图片来源：视觉中国

文｜八点健闻，作者｜王晨

主人与管家，向来在家庭伙食问题上博弈不断。主人按月付伙食费给管家，希望能吃到品种丰富、美味可口的饭菜；而管家每每报以“又贵又难吃”的菜肴。主人一旦愤愤不平，管家则必然抱怨伙食费不够。

家庭伙食问题上的供需博弈，像极了当今世界范围内的医保与医院的关系。

医保是为国民医疗服务买单的主人，医院就是提供医疗服务的管家。引用美籍华裔学者郑宗美总结的“医保定律”，则是：“无论一个国家的医保制度有多完美，它的国民总是在抱怨”；“无论往医保中投入多少钱，医生和医院永远都认为不够”。

民以食为天，伙食是个大问题。主人想尽办法，力求在可控的伙食费支出范围内，保证一家老小吃得更满意。以下是一位聪明的主人想出的办法：把一家老小爱吃的菜肴设定为若干大类，比如海鲜类、肉禽类、蔬果类、汤羹甜品类、酒水饮料类等等，参照当地市场上各类食材的价格，加上人工费用，按菜肴类别付给管家伙食费。每天，管家按主人需求烹制不同类别的菜肴；月底，主人按当月菜肴的类别和数量匡算伙食费，支付给管家。

或许很少有家庭有耐心按如此精算的方式解决伙食问题，但在国民医疗与医保支付上，按医疗类别精算已是大势所趋。在全世界推行了40年的DRGs（疾病诊断相关分组）医保支付方式，在其设计理念上，正类似于主人与管家之间达成的一种伙食费方案。

所谓DRGs，就是医保机构将所有住院病例按疾病诊断的情况分类，形成疾病诊断相关分组（Diagnosis-Related Groups, DRGs），然后就每一诊断组根据事先商定好的单一支付标准（俗称“一口价”），向提供住院服务的医疗机构支付费用。

DRGs于上世纪70、80年代诞生于美国，随后推广至欧洲、亚洲多国，在现代医改中地位卓然，是世界各国医改是否成功的标杆性指标。

在中国，有关DRGs的探索已近30年。先是自下而上的地方试点，渐次演变为自上而下的国家战略，其持续不断的践行已汇入中国医改的洪流之中。

然而，在全国范围内，“起了个大早”的DRGs改革却“赶了个晚集”，其巨大的区域差别、复杂的机制设计与参与各方的明显博弈，一度令其举步维艰。

时至2018年，中国医保的“超级支付者”——国家医保局正式成立，成为DRGs当仁不让的主力推手。当年底，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（27号文），将中国式DRGs向具体实施再推进一步。

今时今日，回首DRGs过往30年在中国践行的得与失，或可为当局者镜鉴。

DRGs的中国试验

中国的DRGs研究始于1988年，主事者是时任北京医院研究所所长黄慧英。她率领协和、天坛等十家大医院开展DRGs研究，想看看这套国外流行的方法可否用来作医院绩效管理。

当时参照的是美国DRGs模式，并和美国的相关研究机构合作。据一位当年参与研究的专家回忆：“从协和、天坛等十所医院中选择1万份出院病例，每份病例摘取140个数据，一共选择了140万个数据。然后把这些数据放到美国的模型上跑，运算出结果。”

这项研究持续了四年，也获得了许多奖项，对以后的DRGs改革极具指导和参考价值。研究的主要结论是：美国DRGs的理念适用于中国，但必须本士化。

上世纪80年代末90年代初，中国仅有覆盖机关事业单位的公费医疗制度，与覆盖国企的劳保制度并行，远未建立惠及全民的社会化医保制度，亦无统一的医保基金。因此，当时医保基金的管理和支付问题尚不存在，自然不会考虑把DRGs应用于医保支付领域。

医院绩效管理与医保支付，其实是DRGs这同一枚硬币的正反两面，在医疗供给侧和需求侧以协调一致的方式发挥作用。

第一个将DRGs引入医保支付端改革尝试的，是北京市劳动局。早在2001年，《北京市基本医疗保险规定》印发，医保制度的框架建立。当时，北京市属医院与负责医保支付的社保局，双方定期核验费用，核验通过社保局方才支付。审核方式，用的是传统的按项目付费的模式。

这种模式难以约束医院自主控费，重复检查、过度医疗和大处方现象屡见不鲜。而在费用审查中，采取的是人工稽核。一个医院一年几十万乃至上百万的单据，只能靠社保部门以人海战术进驻医院，一个处方一个处方地审核，不仅医院和医生深受其扰，社保部门也是苦不堪言。

当时的北京劳动局医疗保险处处长是张大发，他一直想寻找一种合理控费的支付模式，同时又能免去一一对账审核之苦。